Tudjon meg többet!

Útmutató leletezéshez

2014-01-27 10:00 Országos Teleradiológiai Rendszer
Betűméret: (+1) Betűméret: (+2) Betűméret: (+3)

Útmutató leletezéshez

„Nincs nehezebb, mint a megfigyelés művészetének elsajátítása, és néhány embernek legalább ilyen nagy nehézséget jelent megfigyelésének rövid, érthető nyelven történő rögzítése.”

Egy korábban (2003-ban) megjelent cikk (forrás a bejegyzés végén) tanulságos megállapításai:

  • a radiológiai lelet gyakran az egyetlen kommunikációs csatorna a radiológus és a klinikus között
  • egy megfelelően megírt lelet képet nyújt a klinikusnak az elváltozásról, ami segíti őt a diagnózis megalkotásában vagy segíti abban, hogy a következő diagnosztikai lépést megtegye
  • egy jó lelet nem csak pontos, hanem tömör, világos és stilisztikailag releváns is
  • a radiológus képzés során elegendő hangsúly kerül a leletek tartalmi megfogalmazására, de a leletírás stílusára nem.

Tömör megfogalmazás

Kerüljük a fölösleges szavak és kifejezések használatát! Például, „a csontablakos képeken nem látható metastasisra utaló jel” helyett írhatjuk azt, hogy „a csontokban metastasisra utaló jel nem látható.” Ezzel kifejezzük, hogy a megfelelő ablakkal tekintettük át a felvételeket. „A tüdőkben kóros elváltozás nem látható” ugyancsak kifejezi, hogy a megfelelő ablakkal vizsgáltuk át a tüdőterületeket.

Hosszú, körülíró mondatok helyett használjunk olyan kifejezéseket, mint „szabályos”, vagy „fiziológiás megjelenésű”, ha a vizsgált szerv vagy terület elváltozás nélküli. Például az a mondat, hogy „fokális elváltozás vagy intrahepaticus epeúti tágulat nem látható” nem csak hosszabb, mint az, hogy „a máj eltérés nélkül”, de nem zárja ki diffúz betegség, például cirrhosis lehetőségét sem.

Pontosság

Az „… utaló jelek” kifejezést tartogassuk azokra az esetekre, amikor egy elváltozásra meglétére csak következtethetünk, de azt közvetlenül megfigyelni nem tudjuk. Például az, hogy „portális hypertensiora utaló jelek nem láthatóak” helyes, hiszen CT-vel nem tudjuk megmérni a portális hypertensio-t Hgmm-ben, de a varicositasokat, splenomegaliát, és az ascitest látni fogjuk. Ezt a logikát követve nem helyes azt írni, hogy „pleurális folyadékra utaló jel nem látható”, mert a pleurális folyadék közvetlenül látható, megfigyelhető.

Kerüljük a „szignifikáns adenopátia” kifejezést! Nincs olyan, hogy „nem szignifikáns adenopátia”, mert definíció szerint minden adenopátia kóros és emiatt figyelemreméltó. Ne használjuk a „nem zárható ki” kifejezést sem, mert dupla tagadást tartalmaz, így nyelvtanilag sem szerencsés.

Bizonyos kifejezéseket a klinikusok másként értelmeznek, mint ahogy azt a radiológus szánta. Például a „gyülem” szót gyakran gondolhatják a klinikusok abcessusnak, így hacsak nem ez a célunk, írjuk azt, hogy „folyadékgyülem” vagy „folyadék tartalmú struktúra.” Egy további alternatíva, ha még pontosabban fogalmazunk: „folyadékgyülem a kismedencében, ami steril vagy fertőzött lehet.”

Az olyan jó szándékkal írt kifejezések, mint a „retroperitoneum alapos vizsgálata”ellenkező fogadtatásban részesülhetnek, hiszen a klinikus azt is gondolhatja, hogy a többi régió vizsgálata nem alaposan történt.

Bizonyos kifejezések jelentésében a radiológusok sem értenek egyet. Így a „nem specifikus bélgáz rajzolat” egyesek szótárában fiziológiás, míg másokéban nem egyértelmű vagy kóros elváltozásra, például ileusra vagy obstructiora utal. Inkább fogalmazzunk világosan:„mérsékelten tág vékonybélkacsok ileusra vagy obstructiora utalnak.” Fontos, hogy leletünk elégséges információt tartalmazzon ahhoz, hogy az olvasó pontos képet kapjon az elváltozásokról. Ne használjunk rövidítéseket!

Bár ez bizonyos fokban szubjektív, az olyan nem egyértelműen mérhető elváltozásokat, mint például a mellkasi folyadékgyülem, próbáljuk meg szemi-kvantitatív módon megadni.

Helyénvalóság

Bár sok esetben a negatívumok leírása inkább zavaró tényező a leletben, a releváns negatívumokat mindig meg kell említeni. Például sárgaság iránydiagnózissal beküldött betegnél nyilatkozni kell az epeutak tágasságáról, vagy az obstrukciót okozó elváltozások meglétéről illetve azok hiányáról is.

Amikor a vizsgálati eredmények nem eléggé specifikusak, inkább tegyünk ajánlást a következő vizsgálati módszert illetően. Ilyen esetekben ne adjunk meg egy hosszú listára elegendő valószínű diagnózist.

Csak olyan további vizsgálatokat javasoljunk, melyek várhatóan eredménnyel járnak. Így nem szerencsés medencei ultrahangvizsgálatot javasolni egy olyan beteg CT leletének végén, akinél a CT vizsgálat során lobulált, heterogén uterust találtunk. Ez esetben az ultrahang sem vinne tovább a leiomyoma feltételezett diagnózisánál.

Összehasonlító vizsgálatoknál mindig említsük meg a leletben a legutóbbi vizsgálat idejét. Például: „2001. június 5-e óta a májmetasztázisok…” Természetesen előfordulhat, hogy relevánsabb a legutóbbinál korábbi vizsgálatokkal is összevetni a jelen vizsgálat eredményét, mert akkor nyilvánvalóbbá válhat a betegség progresszív vagy stabil mivolta.

„A korábbi felvételen nem volt látható” kifejezés meglehetősen bizonytalan, mert jelentheti egyrészt azt, hogy a korábbi vizsgálatot leletező nem látta az elváltozást, de azt is jelentheti, hogy az elváltozás tényleg új keletű. Inkább legyünk egyértelműek: „a kétoldali pulmonális metastasisok a legutóbbi vizsgálattal összevetve novumok.”

Amennyiben a kérőlapon kérdések vannak feltüntetve, igyekezzünk ezeket a véleményben megválaszolni. A véleményben a pozitív eltéréseket fontossági sorrendben tüntessük fel. Eléggé nyugtalanító egy lelet végén azt olvasni, hogy „1. hiatus hernia 2. epekövek … 9. novum csontmetastasisok”. A vélemény legyen tömör és fölösleges szavaktól mentes.

A fenti útmutató a cikket írók  intézetében alkalmazott módszereket tükrözi.

 

Forrás:

http://radiologia.blog.hu/2011/05/08/utmutato_leletezeshez
radiologia.hu - referáló: dr. Székely András (Kenézy Gyula Kórház és Rendelőintézet, Központi Radiológiai Diagnosztika, Osztályvezető: dr. Bágyi Péter)
Fergus V. Coakley, Laura Liberman and David M. Panicek: Style Guidelines for Radiology Reporting: A Manner of Speaking AJR 2003; 180:327-328